Hälsa för alla

Allt blir inte sämre i världen, långt därifrån. Andelen fattiga minskar, andelen barn som överlever ökar. Andelen mänskor på jorden som får del av subventionerad hälsovård ökar också stadigt.
       Tänk dig själv att behöva betala kostnaden för en blindtarmsoperation med vad du har i fickan just för stunden. Det skulle kosta lite mer än 150 spänn...
       Världshälsoorganisationen (WHO) visar i denna lilla vackra film hur några låg- och medelinkomstländer arbetar för att uppnå täckning av hälsovård för alla. I den rika delen av världen kan man konstatera att till och med USA verkar ha lyckats med mästerstycket att införa allmän hälsovård detta år 2013.
       WHO-film: The many paths towards universal health coverage

Vad är en familj?

Vad är en familj för något? Något överraskande har en tusen sidor tjock textbok i kirurgi ett svar på den frågan. Utan att gå in på släktskap, partnerskap, kön och ålder eller liknande saker, har man plötsligt lyft benet för att placera ett knä i skrevet på idealen såsom vi känner dem.
       En familj, skriver man, är en social enhet för ömsesidigt stöd. Socialt, ekonomiskt, fysiskt och känslomässigt stöd.
       En man rånas och lämnas liggande i ett dike. Många går förbi honom, men den som stannar och hjälper honom är en person tillhörande en illa ansedd etnisk grupp, en utlänning. Det här är den nytestamentliga historien om den barmhärtige samariern (Luk 10:25). Liknelsen berättas som ett svar på frågan: Vem är min nästa? Två präster kan predika på samma dag över denna text och komma med två olika svar. Min nästa är den som hjälper mig, säger den ene. Min nästa är den som behöver min hjälp, säger den andre.
       Vem är min familj? Den som ger mig stöd, eller den som får mitt stöd? Om allt stöd uteblir kan man då hävda att detta är inte en familj, och lämna den, välja en ny rentutav? Eller kan man ensidigt skapa en familj av de behövande genom att ge dem stöd? Det idealiska livet innehåller väl lite mer ömsesidighet än så, men vad innehåller den ideala familjen?

Akademiska sjukhusets väg in i väggen

Den nuvarande sjukhuschefen på Akademiska Lennart Persson har startat en egen liten filmkanal på sjukhusets intranät. Sviten av kortfilmer kallas Här och nu och består av mannen själv som talar in i kameran. Ibland bjuder han in gäster. Även Fredrik Skavlan började ganska lågmält en gång i norsk television med sitt Där och då. Tyvärr är Lennart Perssons pratshow inte tillgänglig för den stora allmänheten än.

       Det första Lennart Persson gjorde sedan han tillträtt var att åtgärda parkeringseländet. Den stora bristen på parkeringsplatser för personal men även patienter och anhöriga löste han drakoniskt genom att chockhöja avgifterna. Det tyder på en viss förståelse för prisets inverkan på tillgång och efterfrågan, men tyvärr ingen motsvarande förståelse för legitima mänskliga behov.
       I ett av avsnitten av Här och nu, från tidigare i år, talar han om budgeten och nödvändigheten att spara på personal och vårdplatser för att kunna upprätthålla Akademiskas status som ett modernt universitetssjukhus med det allra modernaste av behandlingar.
       Ironin är att man på detta moderna universitetssjukhus kan få de mest avancerade av medicinska behandlingar och kirurgi, men inte nödvändigtvis en fungerande eftervård eller ens en ren sjukhusmiljö. Man vill behålla höjden på vården men undergräver fundamentet - personal som städar, personal som bemannar vårdavdelningar. Den oordning och dysfunktion det ger upphov till och medföljande risker för patienterna har man från ledningens sida gjort allt för att bagatellisera. Den bristande städningen har åtgärdats med städronder, kvalitetskontroller och ändrade rutiner, men golven är fortfarande skitiga.
     

 I juni i år gav man sjuksköterskorna en extra löneförhöjning, därför att vi i jämförelse med resten av landet var underbetalda. Varifrån kom denna insikt? I åratal hade man då hållit nere lönerna eftersom det alltid gick att få nyexaminerade att ta de ledig platser som fanns. Dessutom har landstinget satt i system att förstå LAS (lagen om anställningsskydd) på så sätt att alla ska hållas i vikariat i två år innan de får anställning.
       År 2013 gick det plötsligt inte längre att få de nyutbildade sjuksköterskorna att acceptera villkoren. Sjukhuset hade brist på personal. Där kom insikten, men den var för liten och för sen. Kostnaden för att skola in ny personal när de gamla inte orkar eller vill längre är hög på detta sjukhus och bidrar inte till ett effektivt nyttjande av budgeten, och man får dessutom en förlust av kunskap som knappast kan ersättas.
       I det senaste Här och nu som handlar om sommarens överbelastning och överbeläggning vänder sig Lennart Persson på slutet direkt mot kameran och tackar personalen. Tror du att ett tack räcker? Var är ursäkten till personalen, var är belöningen för slitet, var är åtgärderna som ska hindra detta från att permanentas?
       Det är intressant att Världshälsoorganisationen (WHO) i sin rapport om finansiering av sjukvårdssystem, Health systems financing: the path to universal coverage, inte nämner för mycket personal som ett problem för effektiviteten i världens sjukvård, men däremot illa motiverad personal, tillsammans med en rad andra saker som felaktig medicinanvändning, tveksamma behandlingsval, korruption, dålig upphandling, för stort förlitande på högteknologi, för små eller för stora sjukhus, felaktiga vårdtider, bristande vårdkedjor och vårdskador.
       Man räknar med att en av tio patienter globalt drabbas av skador genom den vård de får, till en okänd kostnad och lika okänd mängd lidande. Detta är ett massivt problem i sjukvården vilket alltmer börjar få uppmärksamhet, kanske därför att man inte längre betraktar det som oundvikligt.

       Att i det läget börja underbemanna vårdavdelningar och dra in behövliga vårdplatser är inte förnuftigt eller effektivt. De senaste två åren har varningarna kommit tätt från Akademiskas personal om att patientsäkerheten är i fara - från infektionsavdelning, från förlossning och akutmottagning för att nämna några. Ledningens respons har regelmässigt varit densamma - att förneka, förneka och förneka igen. Ett uttalande såsom "Vi skulle aldrig riskera patientsäkerheten" är lika trovärdigt som om Bill Clinton uttalade att han aldrig skulle bedra sin fru. Alla vet redan.

       En sjukhuslednings uppgift kan inte rimligtvis vara att upprätthålla skenet och ägna sig åt PR-verksamhet. Vården finansieras av oss alla, den är till för oss alla och medborgarna har rätt till insyn i hur den fungerar. Om den inte fungerar behöver man diskutera åtgärder. Det är så en demokrati fungerar.

Stort sjukhus litet sjukhus

Att göra sjukvård mer effektiv innebär inte enbart att spara på saker, eller ens personal. Hur stort ett sjukhus är, hur mycket det är belagt och hur långa vårdtiderna är, spelar stor roll för effektiviteten, enligt Världshälsoorganisationen (WHO) i deras rapport om finansiering av hälsosystem.
       WHO säger att enligt vissa studier som gjorts i Storbritannien och USA kan sjukhus vara ineffektiva för att de antigen är för stora eller för små. Är de för små utnyttjar man inte resurserna på bästa sätt, är de för stora kan de bli dysfunktionella. WHO anger, efter dessa studier, att den bästa storleken för sjukhus är 200 till 600 bäddar.
       För att jämföra med ett par sjukhus i Sverige: universitetssjukhuset i Uppsala och länssjukhuset i Gävle har 1050 respektive 390 platser. Gävle ligger alltså väl inom det rekommenderade intervallet, medan Akademiska sjukhuset är betydligt större. (Att man på Akademiska kontinuerligt minskar på antalet platser för att istället låta patienter ligga i korridorerna är kanske ändå inte en lösning i Världshälsoorganisationens anda.)
       Då det gäller beläggningsgrad rekommenderar WHO en nivå på 80-90%. En beläggning på 100% innebär att varje avdelning är full av patienter jämt, och långt ifrån att vara ett ideal så är det ett tak. Man ska inte gå över 100% med mindre än att man har haft en stor olycka i området! En beläggningsgrad på 90% kan innebära att man emellanåt har 100, och emellanåt 80%, och alltså en rimlig chans att skriva ut och skriva in patienter och ändå ha en viss beredskap.
       De senaste månadernas statistik för de bägge sjukhusen visar på en beläggningsgrad som är rätt hyfsad, men ändå något pressad uppåt från det rimliga spannet.
        Medan Gävle under våren och den tidiga sommaren låg mellan 90 och 92% var man i februari uppe i 98%. Akademiska sjukhuset har under samma tidsperiod legat mellan 92 och 94%. I den dagliga statistiken kan man se att man gick igenom hundraprocentstaket vid tio tillfällen under fyra månader. Under några krisdagar i juni låg man stadigt på 102-103% dag efter dag. Det var ingen naturkatastrof i Uppland som ledde till de siffrorna., utan snarare en platsbrist beroende av brist på sjuksköterskor, i sin tur troligtvis grundlagd på åratal av underbetalning och tvivelaktiga arbetsvillkor.
       Det kan se ut som effektivitet att pressa beläggningsgraden uppåt, från WHO:s rekommenderade 80-90%, till 92 eller 94 eller 98 procents genomsnitt, men det innebär då att man vissa dagar är uppe väl över 100% och kostnaden det innebär med ökad risk för vårdskador och utsliten personal måste också räknas med. Man vill inte bara vårda så många som möjligt, utan faktiskt vårda dem väl, och personalen ska orka jobba väl, inte i veckor, utan i decennier framåt.
Källor: Respektive sjukhus presstjänst.

Teknikanvändning!

Världshälsoorganisationen WHO skriver i en av sina senaste årsrapporter, (om finansiering av hälsosystem) om hur dyra insatser med låg nytta tenderar att dominera över billiga insatser med hög nytta inom världens sjukvårdssystem: "What is clear, however, is that for a variety of reasons, high-cost, low-impact interventions tend to be overused while low-cost, high-impact interventions are underexpolited".  (Ur kapitel 4. More health for the money.) Detta är en av de faktorer som gör sjukvård ineffektiv. Oavsett om det är många olika faktorer som kan leda till detta tillstånd, så är det något som man behöver få kontroll över för att inte slösa på begränsade resurser.
       På svenska sjukhus kan man se hur röntgenundersökningar nästan regelmässigt görs om då en patient skickats till ett nytt sjukhus. En röntgen som tagits på X-sjukhuset 7,5 mil bort räknas sällan som något tillförlitligt på sjukhuset Y, inte heller blodprover eller blodgruppering. I de få fall då man ändå har samma journalsystem tar man i alla fall om proverna för säkerhets skull. Vad de gjorde därborta kan man ju inte ta ansvar för.
       I hög- och medelinkomstländer är ofta ultraljudsundersökningar under graviditet oerhört populära, och bruket har även börjat sprida sig till låginkomstländer. Trots mycket begränsad nytta för moderns eller barnets hälsa sker de i fattiga länder ofta på bekostnad av viktigare, enklare och billigare undersökningar, som till exempel tester för infektioner eller havandeskapsförgiftning. Ultraljud är högteknologiskt och kan ge de blivande föräldrarna en känsla av avancerad och säker sjukvård. Föräldrarna får också ofta reda på barnets kön och kan därmed börja köpa kläder i speciella färger, eller - som det rapporterats om i framför allt Sydostasien - bestämma sig för att ta bort ett flickebarn.
       Vad kan man göra åt teknikanvändning som inte verkar gynna hälsan speciellt mycket? WHO anger som exempel jämförelser som gjorts i USA mellan olika delstaters vård. Om man ser att det i en del av ett land används mycket mer resurser på teknik och mediciner utan att det leder till ett bättre hälsoläge för befolkningen där så ger det en chans till jämkning av insatserna. Naturligtvis får man ta hänsyn till olika befolkningsgruppers skilda behov i denna ekvation, men det väsentliga är att insatser ska leda till bättre hälsa, annars är de bortkastade.

Hälften/hälften

       Hälften av världens sjukvårdkostnader går till personal. Brist på kvalificerad sjukvårdspersonal är ett av de stora problemen i att få väldens hälsosystem att fungera, enligt Världshälsoorganisationens (WHO:s) rapport Health systems financing: the path to universal coverage. Effektiviteten hos personalen undermineras av felaktig rekrytering, bristande undervisning och handledning, snedfördelning av personal inom ett land, samt för låga löner vilket leder till stor omsättning och påföljande förlust av kunskaper.
       Hälften, eller upp till två tredjedelar, av ett lands sjukvårdsbudget går till sjukhusvård. WHO framhåller att det saknas klara data för att påstå att ägandeförhållanden, som privat vinstdrivande, privat icke-vinstdrivande eller offentlig, leder till större eller mindre effektivitet i drift av sjukhus. Däremot är det tydligt att den genomsnittliga effektiviteten på världens sjukhus idag är betydligt lägre än den kunde vara.
       Hälften av all medicinsk utrustning i utvecklingsländer är helt eller delvis obrukbar. En av de stora orsakerna till det är att donationer från den rika delen av världen görs utan hänsyn till mottagarlandets behov och förutsättningar
      Hälften av världens mediciner är felaktigt förskrivna eller felaktigt sålda och utlämnade från apotek och liknande. Det är dels en fråga om att riktlinjer för behandlingar inte följs, att misstag görs och dessutom att minst 10% av alla mediciner är förfalskningar.

       Hälften av alla patienter låter bli att ta sina mediciner på det sätt och i den dos som de ordinerats. Här finna stora vinster att göra i form av bättre hälsa, om rätt person fick rätt medicin vid rätt tidpunkt.
      Detta och mer än så i WHO:s rapport Health systems financing: the path to universal coverage, speciellt kapitel 4 More health for the money.

Varför behövs personal i sjukvården?

Stämpelklocka

Man kunde kanske tro att den moderna tekniken skulle sköta sig själv? Nej, tvärtom tycks det som om människor behöver tas om hand av människor för att bli friska.
       De senaste årens debacle med SJ visar på att även räls verkar behöva en mänsklig hand med en snöskovel i för att vara fungerande vintertid. Det är något pinsamt i det faktum att de moderna tågen inte klarar vintrarna, medan 1930-talets tåg gjorde det. Ett annat sätt att se på det är att den oerhörda kostnaden för teknikutveckling tvingar fram besparingar i personal. En del görs onödig, en del har man bara inte längre råd med. Det är idag omöjligt att skicka ut en mängd människor att skotta spåren och hacka bort is från växlarna. Men tågen är höghastighetståg.
       Moderna sjukhus fungerar ungefär på samma sätt. Högteknologi går hand i hand med nedminskning av personalstyrkan och vårdplatserna. PET-kamera, javisst, men rena golv? Njä. Skelettscint, protonstrålning och robotkirurgi, men inte alltid salar till patienterna. De överbelagda kan få bo i korridoren, sköljen eller på en eller annan läkarexpedition. Och kanske inte alltid, vid varje vårdtillfälle, nog med personal att uppmärksamma varningstecknen, näringsbehovet, begynnande trycksår eller oartikulerad smärta.
       Vid ett av landets universitetssjukhus drar man in personal med framför allt två argument. Det ena är det högteknologiska - att sjukhuset ska ligga på topp med den modernaste medicinska behandlingen, kirurgin och diagnostiken, och detta med en fix budget. När pengarna inte räcker sparar man på personalen. Det andra argumentet, eller kanske rättare sagt rationaliseringen av det förra, är att med moderna behandlingsformer blir vårdtiderna kortare och därför kan sjukhusets bemanning vara lägre.
       Medan det första argumentet är en fråga om hur man ser på innebörden av sjukvård, är det andra helt enkelt fel. Kortare vårdtider innebär inte mindre vård utan nästan alltid mer. Den patient som tidigare låg kvar ett antal dagar efter kirurgi, får nu åka hem och gosa sig i soffan hemma tills han blir bra, eller ännu hellre vara uppe och röra på sig. Det är helt i sin ordning, men det innebär också att allt som ska göras med patienten behöver göras på kortare tid på sjukhuset. Antibiotikabehandlingar, drän och katetrar som ska tas bort, röntgenkontroller, undersökningar och provtagningar, rådgivning för egenvård, planering för hemgång eller överflytt till hemsjukhus, planering med kommunen för äldre patienter, skrivandet av diverse intyg och recept - allt detta ska fortfarande göras, fast snabbare.
   

Tvättsäck

 In- och utskrivning av patienter är tidskrävande för både sjuksköterskor och läkare, och är inget som kan delegeras vare sig till robotar eller sekreterare: Att information samlas in och dokumenteras på rätt sätt kan vara avgörande för att patienten får rätt behandling och mediciner på sjukhuset, korrekt eftervård och uppföljning, och själv kan få reda på vad som händer och varför.
       Den pressade personalsituationen som råder i många delar av den svenska sjukvårdsapparaten inverkar negativt både på personal, patienter och anhöriga. Personal blir utarbetad och frustrerad, patienter får vänta orimligt länge på vårdåtgärder eller missar viktiga insatser och deras hälsa riskeras, anhöriga får ta stort ansvar och har svårt att få besked och förklaringar.
       Ett svenskt sjukhus idag liknar en familj som har allt det senaste av datorer, telefoner, läsplattor och systemkameror. De har väggarna täckta av TV-skärmar, men äter inget annat än äcklig burkpotatis och fiskpinnar. De har inte smakat färsk mat på tre veckor. De har inte råd.
       Sverige är ett av världens rikaste länder. Om vi har en sjukvårdskris är det för att vi har skapat den.

Mer hälsa för pengarna

Världshälsoorganisationen (WHO) har ägnat en av sina stora världshälsorapporter åt frågan om sjukvårdens finansiering. Kapitel 4 med titeln More health for the money ägnas specifikt åt ineffektivitet inom sjukvården, och dess botemedel effektiviseringar.
       Man räknar med att uppåt en biljon dollar går förlorade årligen i ineffektiva sjukvårdssystem. De besparingar som skulle kunna göras med effektiviseringar uppskattas till 20-40% av jordens totala sjukvårdskostnader. Det betyder inte att de resurserna skulle behöva användas till andra saker än till hälsa, men tvärtom att fler människor skulle få tillgång till nödvändig sjukvård, ja rentav till avancerade behandlingar.
       I låg- och medelinkomstländer handlar det om att möjliggöra för alla invånare att få tillgång till sjukvård. I höginkomstländer rör det sig om att ha råd med avancerade behandlingar för alla på lika villkor, till en kostnad som är politisk möjlig.
       Att effektivisera innebär inte bara att skära ner på kostnaderna, slår WHO fast. Det innebär också, eller framför allt, att få ut mer nytta av de pengar som spenderas - att få mer hälsa för pengarna.
       Det är intressant att WHO bland de tio största källorna till ineffektivitet inte nämner för mycket personal. Inte en stavelse i kapitlet antyder att detta skulle vara ett globalt problem. I Sverige tycks det vara metoden par préférence i effektivisering att helt enkelt och brutalt skära ner på antalet anställda. WHO nämner istället omotiverad och illa betald personal som ett av de tio stora problemen. Bland de andra nämns inadekvat bruk av mediciner och teknisk utrustning, felaktiga val av behandlingsmetoder, korruption och vårdskador. Mer om detta senare.
       Så varför väljer Sverige alltid att spara på personal?

Tobak - en av världens värsta massmördare

Medan en omtalad och brutal massaker dödade 16 personer i mars 2012 i Afghanistan, så dödar tobak 90.000 människor i samma land. Per år.
       90.000. Det är 16% av alla dödsfall, och även om det kan låta mycket och är en hög siffra för Asien, så ligger dödstalen på samma nivå som i Europa och Amerika, allt enligt WHO:s rapport från 2012.
       Tobak är en av historiens värsta massmördare. Den figurerar i bakgrunden till fem eller sex av de tio vanligaste dödsorsakerna i världen.
       En amerikansk antirökkampanj som sänds som om den vore TV-reklam tar fasta på de mest extrema skadeverkningarna av tobaksrökning. Den visar bland annat en kvinna som steg för steg plockar av sig peruken, tar ur löständerna, kopplar loss benprotesen och slutligen tar bort den högtalare från struphuvudet som gör det möjligt för henne att tala. -Spela in din röst medan du ännu har någon, säger man i ett annat inslag.
        WHO:s rapport från 2012 räknar inte in dödsfall av passiv rökning, inte heller barn eller unga vuxna under 30 år. Det är ovanligt att man dör av egen rökning före 30 års ålder, men barn och unga ingår i de 600.000 som varje år dör av passiv rökning, enligt en annan uppmärksammad WHO-rapport från 2010. Då luftvägsinfektioner är en av de stora barnadödarna i världen och rökinhalation förvärrar luftvägsbesvär, så spelar passiv rökning en stor och destruktiv roll för den globala barnhälsan.
       Rökning är ändå omgivet av en stor social acceptans och få, om ens några, religiösa tabun. Dess starka beroendepotential är välkänd. Det är en dörr man lätt tar sig in igenom på skoj, men som när man vill ut kan visa sig vara igenmurad.

       Rökning har något harmlöst, glatt över sig. Det är roligt att röka, det piggar upp en, det smakar gott till kaffet. Man koncentrerar sig bra på sin läsning, känner sig smart och röken på en promenad bildar en romantisk ridå mot höstlöven. När man slutar kommer en del av livsmeningen att sippra bort för evigt.
       Indianska källor, säkert apokryfiska, beskriver rökning som en kontakt med andevärlden. Att kedjeröka skulle då kunna ses som att busringa till änglarna - man bara driver med dem, och lyssnar inte heller. I själva verket sysslar man med att sakta mörda sin kropp med sammandragna kärl och nedsatt syretillförsel. Att röka är ett av de mest socialt accepterade sätten att begå självmord. I Europa, USA och Australien har man de senaste åren alltmer förtagit chansen att döda andra med cigarretter, och drivit ut rökarna på trottoarer och balkonger där de visserligen kan irritera andras luftvägar och luktsinne, men inte åstadkomma mycket bestående skada. Sig själva däremot är de fria att förtära.
       WHO har länge drivit frågan om helt neutrala cigarrettpaket till tobaksbolagens förtvivlan. Inga färger, loggor, speciella storlekar eller smaksättning på cigarretter skulle få locka rökare. Cigarrettillverkarnas motstånd talar för att det skulle kunna bli effektivt. Bolagen har lagt stora pengar och åratal i domstolar på att försöka hindra Australien att införa lagstiftning om neutrala paket. Den kampen har man nu förlorat.
       WHO vill gå ett steg längre och ha bildvarningar på paketen, men den politiska viljan till detta tycks ännu så länge bara finnas i några få länder.
       Riskerna med tobak beskrivs ibland som ett lotteri - antigen få man lungcancer eller inte - vilket det ligger en viss sanning i. Har man tur med sina gener kan man röka upp 35.000 tobaksfält utan att få lungcancer någonsin. Men de andra följderna? Det för tidiga åldrandet, den strypta blodcirkulationen, med påföljande nedsatta allmäntillstånd och kondition. Riskerna för stroke, hjärtinfarkt och andra cancertyper än lungcancer. Infektionskänslighet, nedsatt fruktsamhet, benägenhet att bilda blodproppar, nedsatt lukt- och smaksinne, heshet, impotens. Och KOL, rökarnas egen invaliditet. Alla rökare drabbas av något.
       Naturligtvis finns det stora pengar inblandade. Tobaksindustrin är notoriskt generös med reklampengar, såväl som att hyra in forskare och jurister. Vinsterna är enorma. Och priset? Sex miljoner döda per år. Host host.
       Först äta en god middag, ta ett glas kanske, eller kaffe; sedan tända en cigg för att dra in den ljuva röken som gör en lycklig och tar bort övermättnaden, gör en närvarande och skarp, fast lugn samtidigt. Det är lugnt. I Sverige dör bara 13.500 per år av rökning.

Massakern i Kandahar: Del 4. Lariam

I ett avsnitt av en amerikansk TV-serie kunde man se en advokat engagera sig i hemkommande soldater och deras berättelse om en malariamedicin som tycktes göra människor galna ute i kriget. Var det bara frukten av livlig fantasi hos en manusförfattare och ett begär att skapa våldsam fiktion för TV? Nej, soldater har återvänt från krigen i Asien och talat om meflokinraseri – de plötsliga aggressiva utbrott man kan se hos dem som nyss tagit sin malariamedicin. Robert Bales, anklagad för att ha mördat 16 civila afghaner, var i ett förband i Afghanistan som mycket väl kan ha använt just den medicinen.

       Lariam (aktiv substans meflokin), är en medicin framtagen av den amerikanska militären och har använts sedan slutet av 1980-talet. Den ges i förebyggande syfte. Man var på god väg att ersätta den 2009 med den rätt så harmlösa antibiotikan doxycyklin, efter rapporter om svåra psykiska biverkningar och misstankar om Lariams inblandning i en serie självmord. Lariam har dock delvis blivit kvar i Afghanistan och bland specialstyrkorna – framför allt för att den anses så effektiv och endast behöver tas en gång i veckan.

       Fass anger att Lariam inte ska användas till personer med en historia av psykisk sjukdom, speciellt depression. Bland mindre vanliga biverkningar (1/100 – 1/1000) listas rastlöshet, glömska, förvirring, hallucinationer, psykotiska och paranoida reaktioner, panikattacker, aggressivitet samt andra mer fysiska obehag som frossa, hjärtrusning, håravfall, kramper, darrning och synrubbningar. Yrsel, illamående och mardrömmar är tio gånger vanligare än så. Halveringstiden – den tid det tar för hälften av substansen att försvinna ur blodet – är 10-33 dagar. Med en dos var sjunde dag är risken överhängande för en ökning av koncentrationen i blodet för varje ny dos.

       I januari 2012 startade Pentagon en undersökning av användandet av Lariam. En follow-up order publicerades i mars samma år, nio dygn efter massakern i Kandahar, där man betonar vikten av noggrann screening av kontraindikationer – det vill säga att det inte ges till individer med tidigare psykiatrisk diagnos eller skallskada – att medicinering alltid ska journalföras, samt att information ges till patienten om att intag genast måste upphöra vid allvarliga psykiska reaktioner på medicineringen. Rapporten antyder att dessa tre kriterier hittills inte uppfyllts på ett tillfredsställande sätt.

       Undersökningen är nu sedan länge klar, men inga resultat är offentliggjorda. Inte heller har man svarat offentligt på om Robert Bales tagit Lariam. Om journalanteckningar fattas skulle det kunna ses i ett blodprov flera månader efteråt, men även försvarsadvokaten är tyst om detta. Kanske för att han fått ett negativt svar. Däremot är en av anklagelsepunkterna mot Bales att han innehavt och brukat steroider, vilken sort anges dock ej.

       Los Angeles Times publicerade för ett år sedan artikeln A fog of drugs and war där man med siffror från berörda myndigheter kunde rapportera att 110 000 amerikanska militärer i aktiv tjänst stod på antidepressiva, lugnande, antipsykotiska, ångestdämpande eller andra narkotiska preparat. Medan man i Vietnam använde psykofarmaka vid enstaka tillfällen, var det fram till Irakkriget omöjligt att bli utsänd om man var i behov av den sortens medicinering. Amerikanska psykologförbundet säger att den verkliga faran vore om soldater inte hade tillgång till ”livräddande mediciner”. Andra är rädda för vad en blandning av medvetandepåverkande mediciner, skallskador, posttraumatisk stress, alkohol och krigets vardagliga anspänning och ångest kan leda till. I fält får man inte heller regelbundna kontroller, och läkemedel skickas med i stor mängd för lång tid framåt.

       Ett ifrågasatt och omtalat läkemedel som ibland används i fält är sömnmedlet Ambien. Det är en benzodiazepin med generiskt namn Zolpidem. Det behövs bara en hastig genomläsning av dess biverkansprofil i Fass för att man ska inse att detta inte är ett läkemedel lämpligt för en beväpnad person. Någonstans mellan 1/10 och 1/100 kan drabbas av grava psykiska störningar i form av vanföreställningar, raserianfall, hallucinationer, psykoser, aggressivitet och sömngång. Dessutom kan Zolpidem skapa anterograd amnesi, en form av minnesförlust där hjärnan inte tar in information som kan bilda minnen. Det blir en verklig minneslucka där inget minne finns som senare kan komma upp till ytan. På grund av detta uppmanas personen att sova 7-8 timmar efter intag av medicinen, och inte göra något annat. Sova inlåst på sitt rum utan någon som helst tillgång till vapen, skulle man kunna tillägga.

Massakern i Kandahar: Del 3. Joint Base Lewis McChord

Robert Bales, som riskerar dödsstraff för att ha dödat 16 civila afghaner i deras hem mitt i natten, har i ett antal år varit stationerad vid Joint Base Lewis-McChord (JBLM) i staten Washington. Det är en av världens tolv största militärbaser, med 42 000 soldater och 15 000 civila anställda. Den har de senaste åren varit förföljd av nyheter om våldsutbrott – mord, självmord, tortyr, sexuellt våld – bland sina soldater såväl på plats i Irak och Afghanistan som på hemmaplan.

       En sergeant vid namn John Russell har i dagarna blivit dömd i krigsrätt för att mördat fem kollegor i Irak. Han sköt ner dem när han förgäves letade efter sin psykiater som dagen innan vägrat ge honom respass hem. Andra fall har blivit mycket omtalade. En soldat från JBLM organiserade dödspatruller för att attackera civila i Afghanistan. En soldat från JBLM började skjuta omkring sig på en nyårsfest som han sedan flydde ifrån, och slutade med att döda en vakt vid en nationalpark. En soldat från JBLM hällde tändvätska över sin fru och tände på. En soldat från JBLM använde skendränkning som uppfostringsmetod för att hans fyraåriga dotter inte kunde alfabetet.

       En snabb sökning i den lokala dagstidningen ger tyvärr samma bild av tragiskt, bisarrt övervåld. En man har våldtagit sin medvetslösa flickvän med en ölflaska medan han spelade in det på hennes telefon. En man har knivhuggit sin fru till döds och sedan våldtagit hennes 14-åriga dotter för att han ”älskade henne”. En kvinna har hjälpt sin man att tortera, döda och gömma hans autistiske styvbror i frysen. Alla tre soldater vid JBLM. Allt under tre månader.

       Myndigheternas officiella respons på kritiken mot JBLM har varit att man blåst upp vissa enskilda incidenter, och att dessa inte säger något om helheten. Eftersom det rör sig om en av världens största militärbaser kan man ju inte annat än vänta sig att en del brottsliga saker ska hända. Men hur mycket? Hur systematiskt? Och hur galet?

       Hur kan man veta vad som får en människa att skendränka sin dotter för att hon ska lära sig alfabetet? Det finns inga svar på sådana frågor. Men är det så att vissa yrken, vissa tider, vissa utbildningar, vissa militärbaser uppvisar en överrepresentation av bisarrt våld på oskyldiga människor, då är vi något på spåren.

       Krig traumatiserar människor, det avhumaniserar. Soldater kommer hem och ingen vill höra vad de har sett, vad de har upplevt, vad de har tvingats göra, velat göra, vad de har gjort. En soldat sa innan han sköt sig i tinningen att han ”sett och gjort saker som ingen Gud kan förlåta”. Hur kan vi tillåta en ordning där soldater gör vad de tror varken människor eller Gud kan förlåta, där fienden avhumaniseras, där soldater på ”fredsskapande” uppdrag blir offer för sin egen avhumanisering av fienden, offer för övervåldet, likväl som motståndarsidans stridande och landets civilbefolkning?

       John Snow som betraktas som den förste epidemiologen, gjorde en karta över det hårt koleradrabbade London 1854, och där kunde man se ett kluster, en ansamling, av kolerafall kring en viss vattenpump. Man stängde pumpen genom att ta bort handtaget på den, och genast minskade antalet sjukdomsfall radikalt. Detta var ett år innan man ens upptäckte kolerabakterien, men man hade en misstanke om att koleran var vattenburen.

       Om man gjorde samma sak med amerikanska militärbaser, eller europeiska för all del, vad skulle man då finna? Är våldet vid JBLM exceptionellt för att vara USA, och är basen mer våldsam än andra militärbaser? Våld i familjer är ju tyvärr allmänt förekommande i världens alla länder, och USA är ett av de länder i världen med högst mordfrekvens. Men finner man ett kluster av våld kring just JBLM så är det kanske dags att plocka bort handtaget, och reda ut vad som skiljer den från andra mindre våldsamma baser.

       Man kan inte alltid hitta orsaker – men man kan söka samband!

Globalisering del 134 - sjukvårdens migrantarbetare

Även sjukvården globaliseras. BBC rapporterar att sjuksköterskor och läkare är bland de 20 yrkesgrupper som eftersöks mest globalt, bland de 200 miljoner internationella migrantarbetare som hittills finns världen över.
       På svenska sjukhus samsas man sedan länge många nationaliteter tillsammans, för även om hierarkin undersköterska, sjuksköterska, underläkare, överläkare är stenhård, så har hierarkier som finns i andra delar av samhället närmast utplånats i sjukvården - här är man varken jude eller grek, man eller kvinna, utan alla bara slav under arbetet.
       På ett norskt äldreboende på landsbygden kan man bland personalen finna svenskar och danskar (tillfälligt inhyrda), afghaner (flyktingar), thailändare (ingifta), koreaner (rekryterade) och även en del norrmän (infödda).
       Norska bemanningsföretag bjuder över varandra och sig själva i sin iver att få svenskar på fall: man ger förutom en generös timlön i norsk valuta även sjukhustillägg, sommartillägg, prinsesstillägg (sic!: under den svenska lillprinsessans första sex månader), samt nattillägg, och tilläggas bör att den norska natten börjar klockan 17. Dessutom tillkommer betalda flygresor och bostad.
       Även Sverige är en rekryterare av personal. På TV för några år sedan kunde man se folk från Strömsund som for till Uzbekistan för att rekrytera läkare. De lyckades, och det kan man kalla en win-win-situation: vårdcentralen fick sin personal, uzbekerna ifråga fick en framtid och bra lön. Förlorare bara ett fattigt land som utbildat läkare för att sedan mista dem. Det här är tyvärr alltför ofta situationen i världens mindre privilegierade trakter.
       I Grekland har man de senaste åren fått uppleva en formlig exodus av läkare. En av läkarnas fackföreningar har ensam förlorat 4 000 medlemmar till utflyttning de senaste tre åren. Besparingar i sjukvården, men också en ohejdad utbildning har gjort att många grekiska läkare går arbetslösa med mindre än att de emigrerar. Sverige som i gengäld utbildat för få är en tacksam mottagare av dessa läkare vars utbildning grekiska skattebetalare stått för. Sverige, och andra nordliga länder, rekryterar öppet läkare och sjuksköterskor under jippon på hotell i Athen.
       Å andra sidan finns det de med oräkneligt större resurser som raggar på svensk sjukvårdspersonal, nämligen oljestaterna på arabiska halvön. Deras behov av personal är liksom Norges stort. I Qatars huvudstad Doha pågår ett sjukhusbygge finansierat av vad som sägs vara världens största donation - 50 miljarder kronor från Qatar Foundation. Till detta sagoslott i betong vill man rekrytera världens bästa personal. I gengäld är man beredd att ge skattefri lön, fri möblerad bostad, fria resor till och från hemlandet såväl som till och från arbetet, gratis privatskola till barnen, sjuk- och tandvård, bonus och semester. Vill man bli smutsigt rik är detta platsen att vara på. Och ändå kan Doha News puffa för fyra nästan gratis saker att göra i Qatar under helgen.
       När fotbollsspelare ska flytta blir de sålda för stora pengar. Välutbildad och erfaren sjukvårdspersonal försvinner för ingenting. När rika länder rekryterar, öppet, medvetet och under lång tid, från mindre rika länder, borde de rimligtvis betala för det, en procentandel på lönen kanske, till det land som bekostat utbildningen. Enligt Dagens Medicin (20 mars) har mer än hälften av de läkare som nu får legitimation i Sverige utländsk utbildning. Det kan röra sig om svenskar som utbildat sig i exempelvis Polen, om flyktingar eller nordiska migranter. Men också om gratis rekryterade yrkesmänniskor från mindre rika länder än vårt. Skäms vi? Det finns inget som tyder på det.

När husdjuren käkar upp en

Folk som sover om nätterna har ingen aning om vad som pågår. Det är då dokumentärerna om livets mörkare sidor sänds, de om Livsfarliga husdjur och Kvinnor som dödar. De handlar kort sagt om att leva med varelser som hotar ens liv.
       Vid första anblick kan det verka idiotiskt att leva i en lägenhet ihop med ett antal två meter långa ödlor som roar sig med att ge en små bett, och som när dessa infekterats och man svimmar av på vardagsrumsgolvet i blodförgiftning börjar äta upp en. Men det finns ju människor också som förtärs av passion för de ovanliga kvinnor som dödar med arsenik eller handeldvapen, och lever sitt liv med dem. Och mänskor som i en förtärande leda lever med de normala maktfullkomliga män som skriker och domderar, hotar och pucklar på sina familjemedlemmar.
       Och mänskor igen som både frivilligt och tvångsmässigt inhalerar ett rökmoln av koloxid, nikotin och tjärpartiklar, kyssande en för tidig död på munnen. Eller varför inte förtäras av sitt arbete? Låta det ta upp all ens tid, eller bara allt ens förnuft och mala ner det till ett dåligt berikat benmjöl? Eller träning, eller alkohol, eller att samla grejer tills några rum i huset inte går att komma in i?
       Någon av våra passioner kommer att förtära oss, det har poeter sagt i alla tider. Det gäller att välja en passion värdig att förtäras av bara.

                                   "We only live, only suspire
                                    Consumed by either fire or fire"
                                      T S Eliot

Månggifte 4 - En president i djurhudar

När Jacob Zuma tillträdde som Sydafrikas president i april 2009 ställdes man inför ett etikettsdilemma: vilken av hans tre fruar skulle vara first lady, den första, alla tre eller kanske ingen av dem? Men man skulle kunna säga att Jacob Zumas själva personlighet, hans handlingar och uttalanden har ställt den sortens frågor i skuggan. Hans senaste uttalande om att detta att ha hund som man går promenader med och tar till veterinären är en vit kulturyttring och inget en riktig afrikan ägnar sig åt har retat upp hundägarna och några miljoner till som inte gillar rasstereotyper. Varje år tycks han kunna finna nya grupper medborgare att alienera. Lägg till detta en våldtäktsrättegång och flera komplicerade korruptionsåtal. Åtalen har dock lagts ner och anklagelsen att han våldtagit en HIV-smittad vän till familjen friades han från. Under rättegången gjorde han ett uttalande som troligtvis kommer att överleva honom - på frågan om han inte var rädd att smittas av HIV svarade han att "det är bara att duscha efteråt".
       Sydafrikanska presidenters inställning till HIV-epidemin har varit en sorglig följd: från att ignorera att tala om frågan (Nelson Mandela), till att förneka att HIV orsakar AIDS (Thabo Mbeki) till Jacob Zumas bevingade ord om dusch som profylax. Senare har Zuma sonat sin dumhet genom att införa ett radikalt program för utdelande av bromsmediciner, vilket beskrivs som det största i världen.
       I skrivande stund har han fyra fruar, av de "minst sex" han har gift sig med. Det är inga stackare han hittat vid vägkanten heller: en har varit bankkvinna och en annan beskrivs som tillhörande den sociala eliten i sin hemstad. Den mest framgångsrika av dem är dock den som lämnat honom och skilt sig, Nkosazana Dlamini-Zuma, tidigare regeringsmedlem och nyligen vald till Afrikanska Unionens ordförande. Förutom fruarna tycks hans kvinnohistorier vara legio, han har erkänt flera utomäktenskapliga barn, också detta med kvinnor i samhällets toppskikt. Man kan hoppas att hans fruar bär med sig bromsmediciner i sina bastanta hattar.
       Han har alltså en attraktionskraft på kvinnor, åtminstone på dem som uppskattar den speciella blandning av traditionell Zulu-tillvaro och mondänt stadsliv han kan erbjuda. Inför valet i höstas for han hem till sin by i KwaZulu-Natal där man bad och offrade tolv oxar och rökelse i en stor ceremoni, Zuma förstås klädd i djurhudar. Han vann valet.

Månggifte 2 - Mammas utbildning och barnets hälsa

Under 1970-talet började betydelsen av mammans utbildning för barnets hälsa att uppmärksammas, och 1979 kom epidemiologen J C Caldwell med en studie över barnadödligheten i Nigeria som visade att av alla samhälleliga faktorer var mammans utbildning den viktigaste. Den var viktigare än rikedom och viktigare än sjukvård. Även typen av äktenskap hade betydelse, monogami verkade gynnsammare än polygami. I ett monogamt äktenskap är kvinnans ställning, och därmed även barnets, starkare, menar Caldwell. Han beskriver hur kvinnorna går från att skämma bort sina barn till att istället skydda dem. Dessutom tycks högutbildade kvinnor sällan leva i polygami. Utbildning ger kvinnor en status de inte haft förut, och i sin nya roll tar de med sig barnen in i en betydande roll i familjen. En kvinna med utbildning förväntas inte heller av omgivningen att alltid följa traditionerna.
       Utbildning har en stor betydelse för hälsan i allmänhet, en betydelse som  inte kan reduceras till förmågan att ta till sig hälsoråd. Viktig är också kunskapen att söka rätt vård och kunna hävda sig gentemot sjukvårdspersonal. Utbildning ger dessutom både bättre jobb och bostad, social status och självkänsla, kanske också ett livgivande intresse.
       Är det då bara formell utbildning som räknas, eller kan studiecirklar, aktivitet i föreningsliv och egen läsning och lärande betyda något? En kvalificerad gissning är att det gör det, även om de stora epidemiologiska studierna tittar på råa data som antal år i skolan, eller om man är läskunnig eller ej.
        Michael Marmot har i en legendarisk studie av statsanställda i England (Whitehall-studien) kunnat visa på att hälsan stiger med statusgraderna i jobbet. Att vara en klass högre i Whitehall betydde mer för hälsan än att vara rökfri. Han skriver även i sin bok Statussyndromet om hur de skådespelare som fått en Oscar lever flera år längre än de som nominerats men inte fått någon.
        Är då det väsentligaste man kan göra för sin hälsa att sluta med transfetter, ta trapporna och dricka grönt te?  Njae, forskningen stöder snarare att man ska försöka få en Oscar, syns det omöjligt kan man ju utbilda sig, yrkesmässigt eller akademiskt eller på vilket sätt man vill, sluta röka är ju inte fel  eller gå ner i vikt, men framför allt ska man bilda sig, och kanske redan idag slå sig ner med en bok om mänsklighetens historia. 

Artikel: Caldwell JC. Education as a Factor in Mortality Decline. An Examination of Nigerian Data. Population Studies. 1979; 33(3):395-413.

Utplåna minnet av kloak

Homeopatiska preparat av till exempel giftig murgröna eller berlinmur (ja!) späds ut någon miljard gånger för att på så sätt få sin starkaste effekt. Vid det laget kanske det inte återstår en enda molekyl  av substansen i spädningen, men verkan ligger i att vattnet minns vad det blandats med, enligt homeopatisk expertis.
       Förnuftsdrivna människor som representanter för Vetenskap och Folkbildning (VoF), också känd som hundbajsklubben, kommer nu att hävda att vatten inte har något minne! Självklart. Det vill säga, det finns inga bevis för att vatten skulle ha minne.
      Om vatten i själva verket hade ett minne vore homeopaternas problem mycket värre än att behöva gaffla med hundbajsare. Hur stänga av de icke medicinska minnena hos vattnet? Minnet att vara saft med smulor av kanelbullar i, minnet av jord, te, vattenbufflar, allt detta havssalt, och naturligtvis - fekalier. Ta bort minnet av lukten av skit, hur gör man det? Himmel.