Ordval: bestraffar

Uttrycket för dagen bland statsvetare och andra kommentatorer är att Europas befolkningar bestraffar sittande regeringar genom att inte längre vilja rösta på dem. Så kan man ju också säga. Eller man skulle kunna säga att den europeiska delen av mänskligheten inte riktigt är nöjd med den politik som förs.
       Bland de små och smala opinionsundersökningarna där 1 000 personer brukar tillfrågas om vad de skulle rösta på om det var val idag, görs också större och bredare där man frågar om åsikter om samhället i stort. Den typen av undersökningar brukar visa på att det i Europa av idag finns en majoritet för ett starkare gemensamt samhälle, med fungerande offentlig vård och skola, och även en beredvillighet att betala för det.
       Den förda politiken har i decennier gått åt ett annat håll. Det man i praktiken har att välja på är mer eller mindre nyliberala partier, och några galningar på kanten. Här har man kanske en rimlig förklaring på bestraffningen. Vad man än väljer blir det inte rätt, och få är nöjda med sittande regeringars godtycke. Det är märkligt hur politiken har kunna fjärma sig så långt från folkviljan.
       Tycker regeringarna att de här bestraffningarna svider svårt? Var glad att det inte är giljotinen.
       Så här kan också uttrycka det: Politikerna bestraffar (återigen) folket genom att föra en politik som inte representerar dess åsikter.

En gyllene staty i Delfi

När Sokrates diskuterar kärlekens natur med Faidros under en platan någon gång på 400-talet före Kristus, lovar Faidros att resa en staty av guld över de båda i Delfi om Sokrates lyckas hålla ett bättre tal om kärleken än det de tidigare hade läst.
       Så svor arkonterna, härskarna i Athen på den tiden, att om de lät sig korrumperas av gåvor skulle de resa en staty i guld över sig själva i naturligt storlek i Delfi.
       Bättre det än dagens härskares åtalsfrihet...
Platon:  Faidros

Akademiska sjukhusets väg in i väggen

Den nuvarande sjukhuschefen på Akademiska Lennart Persson har startat en egen liten filmkanal på sjukhusets intranät. Sviten av kortfilmer kallas Här och nu och består av mannen själv som talar in i kameran. Ibland bjuder han in gäster. Även Fredrik Skavlan började ganska lågmält en gång i norsk television med sitt Där och då. Tyvärr är Lennart Perssons pratshow inte tillgänglig för den stora allmänheten än.

       Det första Lennart Persson gjorde sedan han tillträtt var att åtgärda parkeringseländet. Den stora bristen på parkeringsplatser för personal men även patienter och anhöriga löste han drakoniskt genom att chockhöja avgifterna. Det tyder på en viss förståelse för prisets inverkan på tillgång och efterfrågan, men tyvärr ingen motsvarande förståelse för legitima mänskliga behov.
       I ett av avsnitten av Här och nu, från tidigare i år, talar han om budgeten och nödvändigheten att spara på personal och vårdplatser för att kunna upprätthålla Akademiskas status som ett modernt universitetssjukhus med det allra modernaste av behandlingar.
       Ironin är att man på detta moderna universitetssjukhus kan få de mest avancerade av medicinska behandlingar och kirurgi, men inte nödvändigtvis en fungerande eftervård eller ens en ren sjukhusmiljö. Man vill behålla höjden på vården men undergräver fundamentet - personal som städar, personal som bemannar vårdavdelningar. Den oordning och dysfunktion det ger upphov till och medföljande risker för patienterna har man från ledningens sida gjort allt för att bagatellisera. Den bristande städningen har åtgärdats med städronder, kvalitetskontroller och ändrade rutiner, men golven är fortfarande skitiga.
     

 I juni i år gav man sjuksköterskorna en extra löneförhöjning, därför att vi i jämförelse med resten av landet var underbetalda. Varifrån kom denna insikt? I åratal hade man då hållit nere lönerna eftersom det alltid gick att få nyexaminerade att ta de ledig platser som fanns. Dessutom har landstinget satt i system att förstå LAS (lagen om anställningsskydd) på så sätt att alla ska hållas i vikariat i två år innan de får anställning.
       År 2013 gick det plötsligt inte längre att få de nyutbildade sjuksköterskorna att acceptera villkoren. Sjukhuset hade brist på personal. Där kom insikten, men den var för liten och för sen. Kostnaden för att skola in ny personal när de gamla inte orkar eller vill längre är hög på detta sjukhus och bidrar inte till ett effektivt nyttjande av budgeten, och man får dessutom en förlust av kunskap som knappast kan ersättas.
       I det senaste Här och nu som handlar om sommarens överbelastning och överbeläggning vänder sig Lennart Persson på slutet direkt mot kameran och tackar personalen. Tror du att ett tack räcker? Var är ursäkten till personalen, var är belöningen för slitet, var är åtgärderna som ska hindra detta från att permanentas?
       Det är intressant att Världshälsoorganisationen (WHO) i sin rapport om finansiering av sjukvårdssystem, Health systems financing: the path to universal coverage, inte nämner för mycket personal som ett problem för effektiviteten i världens sjukvård, men däremot illa motiverad personal, tillsammans med en rad andra saker som felaktig medicinanvändning, tveksamma behandlingsval, korruption, dålig upphandling, för stort förlitande på högteknologi, för små eller för stora sjukhus, felaktiga vårdtider, bristande vårdkedjor och vårdskador.
       Man räknar med att en av tio patienter globalt drabbas av skador genom den vård de får, till en okänd kostnad och lika okänd mängd lidande. Detta är ett massivt problem i sjukvården vilket alltmer börjar få uppmärksamhet, kanske därför att man inte längre betraktar det som oundvikligt.

       Att i det läget börja underbemanna vårdavdelningar och dra in behövliga vårdplatser är inte förnuftigt eller effektivt. De senaste två åren har varningarna kommit tätt från Akademiskas personal om att patientsäkerheten är i fara - från infektionsavdelning, från förlossning och akutmottagning för att nämna några. Ledningens respons har regelmässigt varit densamma - att förneka, förneka och förneka igen. Ett uttalande såsom "Vi skulle aldrig riskera patientsäkerheten" är lika trovärdigt som om Bill Clinton uttalade att han aldrig skulle bedra sin fru. Alla vet redan.

       En sjukhuslednings uppgift kan inte rimligtvis vara att upprätthålla skenet och ägna sig åt PR-verksamhet. Vården finansieras av oss alla, den är till för oss alla och medborgarna har rätt till insyn i hur den fungerar. Om den inte fungerar behöver man diskutera åtgärder. Det är så en demokrati fungerar.

Stort sjukhus litet sjukhus

Att göra sjukvård mer effektiv innebär inte enbart att spara på saker, eller ens personal. Hur stort ett sjukhus är, hur mycket det är belagt och hur långa vårdtiderna är, spelar stor roll för effektiviteten, enligt Världshälsoorganisationen (WHO) i deras rapport om finansiering av hälsosystem.
       WHO säger att enligt vissa studier som gjorts i Storbritannien och USA kan sjukhus vara ineffektiva för att de antigen är för stora eller för små. Är de för små utnyttjar man inte resurserna på bästa sätt, är de för stora kan de bli dysfunktionella. WHO anger, efter dessa studier, att den bästa storleken för sjukhus är 200 till 600 bäddar.
       För att jämföra med ett par sjukhus i Sverige: universitetssjukhuset i Uppsala och länssjukhuset i Gävle har 1050 respektive 390 platser. Gävle ligger alltså väl inom det rekommenderade intervallet, medan Akademiska sjukhuset är betydligt större. (Att man på Akademiska kontinuerligt minskar på antalet platser för att istället låta patienter ligga i korridorerna är kanske ändå inte en lösning i Världshälsoorganisationens anda.)
       Då det gäller beläggningsgrad rekommenderar WHO en nivå på 80-90%. En beläggning på 100% innebär att varje avdelning är full av patienter jämt, och långt ifrån att vara ett ideal så är det ett tak. Man ska inte gå över 100% med mindre än att man har haft en stor olycka i området! En beläggningsgrad på 90% kan innebära att man emellanåt har 100, och emellanåt 80%, och alltså en rimlig chans att skriva ut och skriva in patienter och ändå ha en viss beredskap.
       De senaste månadernas statistik för de bägge sjukhusen visar på en beläggningsgrad som är rätt hyfsad, men ändå något pressad uppåt från det rimliga spannet.
        Medan Gävle under våren och den tidiga sommaren låg mellan 90 och 92% var man i februari uppe i 98%. Akademiska sjukhuset har under samma tidsperiod legat mellan 92 och 94%. I den dagliga statistiken kan man se att man gick igenom hundraprocentstaket vid tio tillfällen under fyra månader. Under några krisdagar i juni låg man stadigt på 102-103% dag efter dag. Det var ingen naturkatastrof i Uppland som ledde till de siffrorna., utan snarare en platsbrist beroende av brist på sjuksköterskor, i sin tur troligtvis grundlagd på åratal av underbetalning och tvivelaktiga arbetsvillkor.
       Det kan se ut som effektivitet att pressa beläggningsgraden uppåt, från WHO:s rekommenderade 80-90%, till 92 eller 94 eller 98 procents genomsnitt, men det innebär då att man vissa dagar är uppe väl över 100% och kostnaden det innebär med ökad risk för vårdskador och utsliten personal måste också räknas med. Man vill inte bara vårda så många som möjligt, utan faktiskt vårda dem väl, och personalen ska orka jobba väl, inte i veckor, utan i decennier framåt.
Källor: Respektive sjukhus presstjänst.

Teknikanvändning!

Världshälsoorganisationen WHO skriver i en av sina senaste årsrapporter, (om finansiering av hälsosystem) om hur dyra insatser med låg nytta tenderar att dominera över billiga insatser med hög nytta inom världens sjukvårdssystem: "What is clear, however, is that for a variety of reasons, high-cost, low-impact interventions tend to be overused while low-cost, high-impact interventions are underexpolited".  (Ur kapitel 4. More health for the money.) Detta är en av de faktorer som gör sjukvård ineffektiv. Oavsett om det är många olika faktorer som kan leda till detta tillstånd, så är det något som man behöver få kontroll över för att inte slösa på begränsade resurser.
       På svenska sjukhus kan man se hur röntgenundersökningar nästan regelmässigt görs om då en patient skickats till ett nytt sjukhus. En röntgen som tagits på X-sjukhuset 7,5 mil bort räknas sällan som något tillförlitligt på sjukhuset Y, inte heller blodprover eller blodgruppering. I de få fall då man ändå har samma journalsystem tar man i alla fall om proverna för säkerhets skull. Vad de gjorde därborta kan man ju inte ta ansvar för.
       I hög- och medelinkomstländer är ofta ultraljudsundersökningar under graviditet oerhört populära, och bruket har även börjat sprida sig till låginkomstländer. Trots mycket begränsad nytta för moderns eller barnets hälsa sker de i fattiga länder ofta på bekostnad av viktigare, enklare och billigare undersökningar, som till exempel tester för infektioner eller havandeskapsförgiftning. Ultraljud är högteknologiskt och kan ge de blivande föräldrarna en känsla av avancerad och säker sjukvård. Föräldrarna får också ofta reda på barnets kön och kan därmed börja köpa kläder i speciella färger, eller - som det rapporterats om i framför allt Sydostasien - bestämma sig för att ta bort ett flickebarn.
       Vad kan man göra åt teknikanvändning som inte verkar gynna hälsan speciellt mycket? WHO anger som exempel jämförelser som gjorts i USA mellan olika delstaters vård. Om man ser att det i en del av ett land används mycket mer resurser på teknik och mediciner utan att det leder till ett bättre hälsoläge för befolkningen där så ger det en chans till jämkning av insatserna. Naturligtvis får man ta hänsyn till olika befolkningsgruppers skilda behov i denna ekvation, men det väsentliga är att insatser ska leda till bättre hälsa, annars är de bortkastade.

Hälften/hälften

       Hälften av världens sjukvårdkostnader går till personal. Brist på kvalificerad sjukvårdspersonal är ett av de stora problemen i att få väldens hälsosystem att fungera, enligt Världshälsoorganisationens (WHO:s) rapport Health systems financing: the path to universal coverage. Effektiviteten hos personalen undermineras av felaktig rekrytering, bristande undervisning och handledning, snedfördelning av personal inom ett land, samt för låga löner vilket leder till stor omsättning och påföljande förlust av kunskaper.
       Hälften, eller upp till två tredjedelar, av ett lands sjukvårdsbudget går till sjukhusvård. WHO framhåller att det saknas klara data för att påstå att ägandeförhållanden, som privat vinstdrivande, privat icke-vinstdrivande eller offentlig, leder till större eller mindre effektivitet i drift av sjukhus. Däremot är det tydligt att den genomsnittliga effektiviteten på världens sjukhus idag är betydligt lägre än den kunde vara.
       Hälften av all medicinsk utrustning i utvecklingsländer är helt eller delvis obrukbar. En av de stora orsakerna till det är att donationer från den rika delen av världen görs utan hänsyn till mottagarlandets behov och förutsättningar
      Hälften av världens mediciner är felaktigt förskrivna eller felaktigt sålda och utlämnade från apotek och liknande. Det är dels en fråga om att riktlinjer för behandlingar inte följs, att misstag görs och dessutom att minst 10% av alla mediciner är förfalskningar.

       Hälften av alla patienter låter bli att ta sina mediciner på det sätt och i den dos som de ordinerats. Här finna stora vinster att göra i form av bättre hälsa, om rätt person fick rätt medicin vid rätt tidpunkt.
      Detta och mer än så i WHO:s rapport Health systems financing: the path to universal coverage, speciellt kapitel 4 More health for the money.

Varför behövs personal i sjukvården?

Stämpelklocka

Man kunde kanske tro att den moderna tekniken skulle sköta sig själv? Nej, tvärtom tycks det som om människor behöver tas om hand av människor för att bli friska.
       De senaste årens debacle med SJ visar på att även räls verkar behöva en mänsklig hand med en snöskovel i för att vara fungerande vintertid. Det är något pinsamt i det faktum att de moderna tågen inte klarar vintrarna, medan 1930-talets tåg gjorde det. Ett annat sätt att se på det är att den oerhörda kostnaden för teknikutveckling tvingar fram besparingar i personal. En del görs onödig, en del har man bara inte längre råd med. Det är idag omöjligt att skicka ut en mängd människor att skotta spåren och hacka bort is från växlarna. Men tågen är höghastighetståg.
       Moderna sjukhus fungerar ungefär på samma sätt. Högteknologi går hand i hand med nedminskning av personalstyrkan och vårdplatserna. PET-kamera, javisst, men rena golv? Njä. Skelettscint, protonstrålning och robotkirurgi, men inte alltid salar till patienterna. De överbelagda kan få bo i korridoren, sköljen eller på en eller annan läkarexpedition. Och kanske inte alltid, vid varje vårdtillfälle, nog med personal att uppmärksamma varningstecknen, näringsbehovet, begynnande trycksår eller oartikulerad smärta.
       Vid ett av landets universitetssjukhus drar man in personal med framför allt två argument. Det ena är det högteknologiska - att sjukhuset ska ligga på topp med den modernaste medicinska behandlingen, kirurgin och diagnostiken, och detta med en fix budget. När pengarna inte räcker sparar man på personalen. Det andra argumentet, eller kanske rättare sagt rationaliseringen av det förra, är att med moderna behandlingsformer blir vårdtiderna kortare och därför kan sjukhusets bemanning vara lägre.
       Medan det första argumentet är en fråga om hur man ser på innebörden av sjukvård, är det andra helt enkelt fel. Kortare vårdtider innebär inte mindre vård utan nästan alltid mer. Den patient som tidigare låg kvar ett antal dagar efter kirurgi, får nu åka hem och gosa sig i soffan hemma tills han blir bra, eller ännu hellre vara uppe och röra på sig. Det är helt i sin ordning, men det innebär också att allt som ska göras med patienten behöver göras på kortare tid på sjukhuset. Antibiotikabehandlingar, drän och katetrar som ska tas bort, röntgenkontroller, undersökningar och provtagningar, rådgivning för egenvård, planering för hemgång eller överflytt till hemsjukhus, planering med kommunen för äldre patienter, skrivandet av diverse intyg och recept - allt detta ska fortfarande göras, fast snabbare.
   

Tvättsäck

 In- och utskrivning av patienter är tidskrävande för både sjuksköterskor och läkare, och är inget som kan delegeras vare sig till robotar eller sekreterare: Att information samlas in och dokumenteras på rätt sätt kan vara avgörande för att patienten får rätt behandling och mediciner på sjukhuset, korrekt eftervård och uppföljning, och själv kan få reda på vad som händer och varför.
       Den pressade personalsituationen som råder i många delar av den svenska sjukvårdsapparaten inverkar negativt både på personal, patienter och anhöriga. Personal blir utarbetad och frustrerad, patienter får vänta orimligt länge på vårdåtgärder eller missar viktiga insatser och deras hälsa riskeras, anhöriga får ta stort ansvar och har svårt att få besked och förklaringar.
       Ett svenskt sjukhus idag liknar en familj som har allt det senaste av datorer, telefoner, läsplattor och systemkameror. De har väggarna täckta av TV-skärmar, men äter inget annat än äcklig burkpotatis och fiskpinnar. De har inte smakat färsk mat på tre veckor. De har inte råd.
       Sverige är ett av världens rikaste länder. Om vi har en sjukvårdskris är det för att vi har skapat den.